Harnwegsinfektionen (Kinder) : Diagnose

Definitionen

• Harnwegsinfektion (HWI): Bakteriell, viral oder mykotisch bedingte Entzündung des Urothels
• Signifikante Bakteriurie, Leukozyturie, Erythrozyturie: siehe Tabelle
• Asymptomatische Bakteriurie: Signifikante Bakteriurie ohne subjektive und objektive Symptome

Häufigkeit

• Bei Mädchen Inzidenz bis zum 15. Lj. ca. 5 % , bei Knaben < 1 %
• Rezidivierende HWI in 40 % der Fälle
• Bei Kindern im 1. Lj. häufiger Pyelonephritis, später häufiger Zystourethritis

Einteilung

Nach Lokalisation

• Zystourethritis ("unterer HWI")
• Pyelonephritis ("oberer HWI")

Nach zeitlichem Verlauf

• akut
• rezidivierend (meist Reinfektion, selten echtes Rezidiv)
• persistierend (sehr selten, fast nur bei Patienten mit Risikofaktoren)

Nach klinischen Kriterien

• unkomplizierter HWI
• komplizierter HWI

Nach Vorhandensein von Obstruktionen

• nichtobstruktiver HWI
• obstruktiver HWI

Ätiologie

• Bakterien: am häufigsten; vor allem E. coli (60-80 % der Fälle), Proteus, Enterokokken, Pseudomonaden und Klebsiellen; folgende Ausführungen beziehen sich auf bakteriell bedingte HWI
• Mykoplasmen: beim Kind im Gegensatz zum Erwachsenen sehr selten
• Viren: Im Rahmen von Allgemeininfektionen z. B. Adenoviren, Coxsackieviren
• Sprosspilze (z. B. Candida): selten; vor allem nach Ampicillintherapie (meist nicht symptomatisch), nach größeren chirurgischen Eingriffen und bei Abwehrschwäche

Pathogenese

• Bakterielle Besiedlung des Urothels auf
  • hämatogenem Weg (vor allem bei jungen Säuglingen)
  • intrakanalikulärem Weg (meist Aszension von Darmkeimen)
• Durch Vermehrung (potenziell) pathogener Keime kommt es zur manifesten Infektion; prädisponierend wirken Blasenentleerungsstörungen durch
  • Anomalien am ableitenden Harntrakt (z. B. Urethralklappen, Meatusstenose, hochgradige narbige Phimose)
  • funktionelle und neurogene Störungen des Harntransportes (z. B. Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie, Rückenmarksaffektionen etc.)
  • obstruierende Harnsteine
• Bei gleichzeitig bestehendem vesiko-uretero-renalem Reflux (VUR) Gefahr schwerer Pyelonnephritiden mit ausgedehnter Parenchymzerstörung

Anamnese

• Familienanamnese: HWI, Harntransportstörungen (vor allem VUR), Nieren-erkrankungen
• Bisher durchgemachte HWI, Untersuchungen und Behandlungen
• Miktionsanamnese vor Beschwerdebeginn bzw. im Intervall: Blasenkontrolle (Dranginkontinenz, Pollakisurie, Haltemanöver, Enuresis etc.), Miktionsverlauf (erschwerter Beginn, auffallend dünner oder unterbrochener Harnstrahl etc.)
• Aktuelle Anamnese: siehe unter Klinische Symptome

Klinische Symptome

Erste Lebensmonate

Oft Symptomatik einer Urosepsis mit Temperaturschwankungen, Ikterus prolongatus, Atemstörungen, Schockzeichen etc.

Erste 1-2 Lebensjahre

Unspez. Symptomatik wie Fieber (oft hoch, auch bei isolierter Zystourethritis), Blässe, Apathie, Trinkschwäche, diffuse Bauchschmerzen, geblähtes Abdomen, Erbrechen, Diarrhoe; oft saurer Windelgeruch

Ab 2.-3. Lebensjahr

• Anamnese und Symptomatik meist wie bei Erwachsenen, d.h.
  • Harndrang, Pollakisurie, postmiktionelle Tenesmen etc. bei Zystourethritis
  • Fieber, Flankenschmerz, Nierenklopfschmerz etc. bei Pyelonephritis

oft jedoch auch bei älteren Kindern nur unspezifische Symptome wie Müdigkeit, Stimmungslabilität, Appetitlosigkeit, diffuse Bauchschmerzen etc. 

Wichtig: 

• Sekundäre Enuresis nocturna bei bereits "trockenen" Kindern kann Hinweis auf HWI sein!
• Rezidivierende HWI: häufig Abschwächung der Symptomatik von Schub zu Schub (Pyelonephritis Zystourethritis asymptomatische Bakteriurie)

Labor

Obligat signifikante Leukozyturie und Bakteriurie (siehe Tabelle); fakultativ Hämaturie, Nitriturie, Proteinurie, Nachweis von Zellzylindern (bei Pyelonephritis)

Cave

• Leukozyturie kann durch vaginalen Urinreflux (Miktion im Liegen oder Sitzen mit durchhängendem Gesäß), Vulvitis, Balanitis oder Fluor vorgetäuscht werden
• Bei kurzer Blasenverweildauer des Urins (Pollakisurie) falsch-negative Beurteilung einer Bakteriurie möglich
• Mischflora verdächtig auf Kontamination

• Bei Pyelonephritis zusätzliche Entzündungszeichen (Leukozytose, erhöhtes CRP etc.)

Diagnostik

• Sorgfältige altersbezogene Anamneseerhebung und klinische Untersuchung inkl. Blutdruck, Abdomenpalpation, Inspektion des Genitoanalbereiches
• Labor:
  • (Semi)quantitative Leukozyten- und Keimzählung im frischen Beutel-, (Wickelkinder), Topf- oder Mittelstrahlurin (bei besonderer Indikation auch Katheter- oder Punktionsurin) mittels Teststreifen oder Zählkammer; evtl. auch Bakteriendifferenzierung und Nitritbestimmung; bei Rezidiven unter Reinfektionsprophylaxe (s. u.) Resistenzprüfung
  • Bei jungen Säuglingen und schwerer Pyelonephritis zusätzlich Blutbild, BKS und/oder CRP etc.; evtl. Nierenwerte, Blutkultur
• Radiologische Untersuchungen:
  Blasen- und Nierensonographie als Screening (!) zum Ausschluss von Harntransportstörungen (Reflux kann sonographisch nicht ausgeschlossen werden), Fehlbildungen, Nierennarben etc. beim</p>
  • ersten HWI von Knaben jeden Lebensalters und weiblichen Säuglingen
  • 2. HWI von Mädchen jenseits des 1. Lebensjahres
  • Vorliegen von Miktionsstörungen oder einer auffallenden Familienanamnese
    Bei pathologischem Befund oder weiterbestehendem Verdacht trotz normalen Befundes, Miktionsstörungen, Harninkontinenz etc. Fortführung der Diagnostik durch Miktionszystourographie, Ausscheidungsurographie, sonographische Refluxprüfung, szintigraphische Untersuchungen (je nach Indikation)
• Spezialuntersuchungen:
  Je nach Verdachtsdiagnose Zystoskopie, Uroflowmetrie, Zystomanometrie, Beckenboden-EMG, Urethrakalibrierung

Differentialdiagnose

• Zystourethritis: Balanitis, Vulvitis, Kolpitis, Oxyuriasis, Miktionsstörungen
• Pyelonephritis: Harnsteinleiden, Glomerulonephritis, Appendizitis und andere Ursachen eines akuten Abdomens

Komplikationen

Urosepsis, Nierenabszess, progressive pyelonephritische Parenchymdestruktion

Prognose

• Bei akuten oder rezidivierenden HWI ohne unten genannte Risikofaktoren sehr gut, wenn frühzeitige und adäquate Therapie erfolgt
• Bei vorgeschädigten Nieren und nicht korrigierbaren Harntransportstörungen Gefahr der irreversiblen Zerstörung von Nierenparenchym

Merke

• In ersten 1-2 Lebensjahren meist unspezifische Symptome wie Fieber, Blässe, Trinkschwäche; deshalb bei jedem unklaren Fieber Urinuntersuchung!
• HWI bei männlichen Säuglingen verdächtig auf Harntransportstörungen

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